Oftalmologista fazendo exame de glaucoma em paciente

Dra. Adriana Bonfioli

O Glaucoma é uma doença caracterizada pela lesão do nervo óptico, geralmente associada ao aumento da pressão ocular. É a principal causa de cegueira irreversível no mundo.

Por ser silencioso, o glaucoma só pode ser detectado em uma consulta oftalmológica, através da medição da pressão ocular ou da observação de alterações no nervo óptico.

É recomendado realizar avaliações anuais, especialmente após os 40 anos de idade, quando essa e outras doenças são mais comuns.

Causas do glaucoma

O humor aquoso, líquido que preenche a porção anterior do olho, é constantemente produzido no corpo ciliar, circula dentro das câmaras anterior e posterior e é drenado para fora do olho principalmente através do trabeculado e do canal de Schlemm, estruturas localizadas entre a córnea e a íris.

No glaucoma, classicamente existe uma dificuldade de drenagem do humor aquoso, que se acumula dentro do olho e aumenta a pressão ocular. O aumento da pressão leva à lesão das fibras nervosas do nervo óptico e à perda progressiva da visão.

Atualmente se sabe que o glaucoma é mais complexo do que apenas o aumento da pressão ocular. Existem casos, por exemplo, de pacientes com alterações típicas glaucomatosas e medidas normais de pressão.

Portanto, considera-se que o glaucoma é uma doença do nervo óptico e que o aumento de pressão é o maior fator de risco para que ele ocorra.

Diagnóstico do Glaucoma

Durante uma consulta oftalmológica são realizados diversos exames de rotina: medida da acuidade visual, medida do grau dos óculos (refração), medida da pressão ocular (tonometria), exame da parte anterior do olho (biomicroscopia) e do fundo do olho (fundoscopia). Entenda como esses exames podem diagnosticar o glaucoma.

Tonometria

A tonometria é o exame que mede a pressão ocular. Internacionalmente, são consideradas normais medidas até 21 mmHg.

Durante a consulta, é feita uma medida isolada da pressão ocular. Existe, porém, uma variação normal dos valores de um dia para o outro e também ao longo do mesmo dia.

Por esse motivo, quando existe a suspeita de glaucoma é importante obter várias medidas, realizando consultas sucessivas em horários diferentes ou a curva diária de pressão. Durante a curva, o paciente permanece na clínica durante parte do dia realizando várias medidas em horários programados.

Paquimetria

Paquimetria é a medida da espessura da córnea. O aparelho normalmente utilizado para medir a pressão ocular, o tonômetro de Goldmann, sofre influência desta espessura.

Nos pacientes com suspeita ou diagnóstico de glaucoma, é necessário usar a paquimetria para verificar o grau de confiabilidade da tonometria.

Teste de sobrecarga hídrica

Exame utilizado para avaliar o comportamento da pressão ocular. Durante este teste, o paciente ingere 1 litro de água entre as medidas da tonometria.

O aumento da quantidade de líquido dentro do olho cria uma sobrecarga do sistema de escoamento. Se houver alteração da drenagem, a pressão ocular irá subir.

Gonioscopia

A gonioscopia é o exame que classifica o tipo de glaucoma. Utilizando uma lente especial, o oftalmologista examina internamente o seio camerular, estrutura através da qual ocorre o escoamento do líquido intraocular para fora do olho.

O seio camerular é classificado em aberto ou fechado e são observadas alterações associadas como pigmentos, depósitos e alterações inflamatórias.

Biomicroscopia de fundo

O exame clínico do nervo óptico e camada de fibras nervosas da retina é realizado principalmente através da biomicroscopia de fundo e pode revelar alterações típicas do glaucoma, como o aumento da escavação do nervo óptico.

Retinografia

A retinografia é uma foto colorida do fundo de olho, que documenta o nervo óptico e a retina e serve para comparações futuras.

Tomografia de coerência óptica (OCT)

A tomografia de coerência óptica avalia o nervo óptico e a retina. É o exame de glaucoma que tem evoluído mais rapidamente e trazido avanços importantes para o diagnóstico do glaucoma. Ele auxilia muito nos casos precoces e nos duvidosos, sendo uma ferramenta muito útil para o acompanhamento da doença.

Campo visual computadorizado

O exame de campo visual avalia funcionalmente a visão, mostrando alterações periféricas e centrais típicas do glaucoma. É um exame que exige concentração e aprendizado, muitas vezes exigindo repetição nas primeiras vezes em que é realizado.

O diagnóstico do glaucoma se baseia na avaliação de vários achados da avaliação oftalmológica, resultados de exames complementares, história prévia e familiar do paciente. Nem sempre o diagnóstico é confirmado na primeira avaliação. Algumas vezes é necessário observar a evolução ao longo do tempo para se ter certeza de que o paciente é portador da doença.

Fatores de risco para glaucoma

  • Pressão ocular elevada;
  • Idade acima de 60 anos;
  • Raça negra;
  • Familiares portadores de glaucoma;
  • Presença de diabetes, doenças cardiovasculares, hipertensão arterial e anemia falciforme;
  • Presença de alta hipermetropia ou miopia;
  • História de trauma ou cirurgia ocular prévia;
  • Uso prolongado de corticosteróides, principalmente colírios.

Tipos de glaucoma

Glaucoma de ângulo aberto

Tipo mais freqüente, responde por mais de 90% dos casos de glaucoma. Muito silencioso, pode não ser percebido até que ocorra perda importante da visão.

Formam-se inicialmente manchas cegas na periferia que aumentam e se confluem até que a visão restante seja como um túnel estreito. Se não for tratado, ocorre perda da visão central e cegueira definitiva.

Glaucoma de ângulo fechado

Pode ser agudo ou crônico. Nos casos agudos ocorre um bloqueio súbito da drenagem pela íris, levando ao aumento agudo da pressão ocular com sintomas como dor de cabeça, dor ocular intensa, olho vermelho, visão de halos em volta das luzes, embaçamento visual, enjôo e vômitos.

O glaucoma de ângulo fechado é mais comum em mulheres, hipermetropes e asiáticos.

Glaucoma de pressão normal

Nesses pacientes observa-se lesão do nervo óptico típica de glaucoma, porém com a medida da pressão ocular dentro da faixa normal.

O mecanismo de lesão é desconhecido, provavelmente associado à alteração do fluxo sanguíneo para o nervo óptico.

Os fatores de risco para o glaucoma de pressão normal são: anormalidade no fluxo sanguíneos para os olhos, como ocorre em portadores de enxaqueca e apnéia do sono, doenças autoimunes e pressão arterial baixa.

Glaucoma congênito

Geralmente hereditário, diagnosticado ao nascimento ou durante os primeiros anos de vida. É um tipo muito grave de glaucoma, que geralmente necessita de tratamento cirúrgico.

Glaucoma pigmentário

Causado pela obstrução do trabeculado por grânulos de pigmentos da íris.

Glaucoma secundário

Ocorre como complicação de outras doenças oculares como uveíte, trauma, catarata, diabetes e obstruções vasculares.

O uso de medicamentos como corticosteróides orais, tópicos ou inalatórios usados cronicamente também pode levar ao glaucoma.

Tratamento clínico do glaucoma

O tratamento do glaucoma geralmente se inicia com o uso de medicamentos em forma de colírios e, se não houver redução suficiente da pressão ocular, associação de duas ou mais drogas. Existem colírios para glaucoma contendo múltiplas medicações no mesmo frasco para facilitar a adesão ao tratamento e melhorar o conforto do paciente.

As medicações antiglaucomatosas agem de duas formas: reduzem a produção do humor aquoso ou aumentam a sua drenagem.

As principais classes de medicamentos são:

  • Beta bloqueadores: reduzem a produção do humor aquoso pelo corpo ciliar. Exemplos: timolol e betaxolol.
  • Agonistas alfa adrenérgicos: reduzem a produção de humor aquoso e aumentam levemente a drenagem. Exemplo: brimonidina.
  • Mióticos: aumentam a drenagem do humor aquoso pelo trabeculado. Exemplo: Pilocarpina.
  • Prostaglandinas: aumentam a drenagem de humor aquoso por uma via alternativa chamada uveo-escleral. Exemplos: bimatprosta, latanoprosta, travatoprosta.
  • Inibidores de anidrase carbônica: reduzem a produção de humor aquoso. Podem ser usadas como colírios ou por via oral. Exemplos: acetazolamida (oral), brinzolamida e dorzolamida (tópicas).
  • Hiperosmóticos: reduzem rapidamente a pressão porque atraem o fluido intraocular para dentro dos vasos sanguíneos, reduzindo a quantidade de líquido dentro do olho. Podem ser utilizados por via oral ou endovenosa. Exemplos: manitol e glicerol.

Tratamento cirúrgico do Glaucoma

Existem vários tipos de procedimentos para tratar o glaucoma e, muitas vezes, são usados em associação. Entenda como é feita cada tipo de cirurgia de glaucoma:

Trabeculoplastia a laser seletiva

A trabeculoplastia seletiva (SLT) utiliza o Yag laser para estimular as células a fazerem uma limpeza do trabeculado, melhorando a drenagem do humor aquoso.

Eficaz em 70 a 80% dos olhos tratados, consegue uma redução de 20 a 30% da pressão ocular, observada após 2 ou 3 meses após o procedimento. O efeito tem duração de 1 a 5 anos.

Iridotomia a laser

Indicada para pacientes portadores de ângulo estreito, mesmo que não apresentem glaucoma. Nestes casos existe risco de bloqueio do trabeculado pela íris e de glaucoma agudo.

A iridectomia cria um orifício de passagem na íris que comunica as câmaras anterior e posterior, o que previne que a íris obstrua o sistema de drenagem do olho.

Trabeculectomia

Cirurgia de glaucoma mais realizada em todo o mundo, a trabeculectomia convencional é eficaz em até 90% dos casos. Ela cria uma via alternativa de drenagem, que leva o humor aquoso para o espaço subconjuntival. Por outro lado, é uma cirurgia que apresenta vários riscos e complicações, além de algumas vezes não ser definitiva.

Em alguns pacientes, o processo de cicatrização faz com que, ao longo dos anos, a pressão volte a subir e o paciente precise novamente de colírios ou outro procedimento.

Tubos de drenagem

Indicados quando a trabeculectomia não foi eficiente ou quando ela não é possível, nos casos de conjuntivas excessivamente cicatrizadas, por exemplo. O tubo mais utilizado mundialmente é o de Ahmed.

Cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIG)

A busca por uma cirurgia de glaucoma mais segura levou ao desenvolvimento de minúsculos dispositivos de drenagem feitos de material biocompatível, que são implantados no trabeculado e escoam diretamente para o canal de Schlemm, sistema de drenagem natural do olho.

O pioneiro entre eles foi o iStentⓇ, que consegue uma redução moderada da pressão, entre 15 e 25% (vídeo). Existem outros tipos de dispositivos capazes de drenar o humor aquoso para o espaço supracoroideano (acima da coróide) ou para o espaço subconjuntival (entre a esclera e a conjuntiva).

Frequentemente implantados durante uma cirurgia de catarata, causam mínimo trauma, são muito seguros e a recuperação pós operatória é rápida.

Dispositivos utilizados atualmente:

Acompanhamento do paciente com glaucoma

O acompanhamento periódico dos pacientes com glaucoma é primordial para garantir que a pressão ocular seja realmente controlada. O intervalo entre as consultas é determinado pela gravidade do quadro.

Exames complementares são realizados pelo menos uma vez ao ano, visto que em alguns casos, mesmo com a pressão ocular em níveis normais, ocorre progressão da lesão no nervo óptico e piora do campo visual.

Prevenção do glaucoma

Não é possível prevenir o aparecimento do glaucoma, mas o diagnóstico precoce e um tratamento adequado podem retardar ou impedir a progressão da doença e a perda da visão.

  • Visite anualmente o oftalmologista para medida da pressão ocular;
  • Conheça sua história familiar;
  • Use a medicação antiglaucomatosa regularmente.

O glaucoma é uma doença silenciosa e com consequências potencialmente devastadoras quando não é tratado, pois as fibras nervosas que são perdidas nunca mais se recuperam. Com o passar do tempo, a perda se acumula e o campo visual e a visão se deterioram irreversivelmente.

Conhecer como a doença acontece, qual o papel dos medicamentos e quais cuidados tomar durante o tratamento é primordial para evitar uma perda visual e seus inúmeros impactos negativos. Seja consciente, você é o principal responsável pela sua saúde!

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